Nama Lengkap : *
Nama Panggilan:
No Telpon Rumah :
Foto:
Tempat Lahir: *
Tanggal Lahir : *
Alamat Lengkap:
No. Kontak Mahasantri: *
Email:
Sekolah Asal: *

Akademik IIQ

Fakultas/ Jurusan : *
Program Tahfiz : Juz
Hafalan yang Dimiliki: Juz
Kamar:
Sistem Pembayaran :

IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Orang Tua
Bapak :
Ibu:

2. Pekerjaan Orang Tua
Bapak:
Ibu:

3. Pendidikan Terakhir Orang Tua
Bapak:
Ibu:
4. No Hp Orang Tua : *

Minat Dan Bakat

1. Kegiatan yang diminati dan ingin didapatkan di IIQ
Sima'an Al-Qur'an Kajian Kitab Kuning
Pelatihan Tilawah Pelatihan Menulis
kegiatan Lain

2. Bakat atau potensi yang ingin dikembangkan di IIQ
Tilawah Tahfizh Al-Qur'an sholawat
Pidato MC/Moderator Alat musik
Bakat Lain

3. Prestasi yang pernah diraih

Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita 1cara penanganan 1:
Penyakit yang pernah diderita 2cara penanganan 2:
Penyakit yang pernah diderita 3cara penanganan 3:

keterangan : * wajib diisi